Cirurgia Plástica Reparadora – Deiscência de Ferida Operatória

Depois da experiência do seroma, a coisa evoluiu para abertura da sutura cirúrgica… o risco mais comum da mamoplastia redutora já que há uma readaptação do tecido mamário. A mama costuma ficar inchada após a cirurgia e, portanto, mais pesada, o que pode causar a chamada deiscência da ferida operatória, e foi o que aconteceu comigo…

Hoje cedo, por opção médica, fui reencaminhada ao centro cirúrgico para proceder a ressutura da mama esquerda…

Abaixo seguem algumas informações sobre o tema…

mamo redutora media

Deiscência de Sutura

Antes de saber o que é deiscência aprenda sobre a fisiologia do processo de cicatrização.

A pele é o maior órgão do corpo representando 15% do peso corpóreo. É constituída por três camadas: epiderme, derme e subcutâneo, tendo como principais funções: manter a integridade do corpo; absorção e excreção de líquidos; termorregulação; absorção de raios ultravioletas; percepção; síntese de vitaminas e proteção imunológica.

FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO

O processo de cicatrização pode ser dividido em três fases: inflamatória, proliferativa e reparadora.

· Fase Inflamatória, exsudativa, reativa ou defensiva: caracterizada pelo processo inflamatório local com sinais típicos de dor, rubor, calor e edema, podendo estar associados à perda da função local. Tem início no momento que ocorre a lesão tecidual e se prolonga por um período de três a seis dias. Tem como objetivo preparar o local para o crescimento do novo tecido e divide-se em três etapas: trombocítica, granulocítica e macrofágica.

– Etapa Trombocítica: nesta etapa ocorre a ativação da cascata de coagulação que faz com que o colágeno exposto promova aderência na superfície interna e externa do vaso sanguíneo. São liberadas substâncias vasoativas, quimiotáticos e plaquetários. Ocorre a formação de trombo, que juntamente com eritrócitos, forma o coágulo.

– Etapa Granulocítica: esta etapa caracteriza-se pela atuação dos granulócitos, que ao chegarem ao local afetado liberam enzimas proteolíticas (colagenases, elastases e hidrolases ácidas); ocorre grande concentração de leucócitos polimorfonucleares. Em conseqüência ocorre fagocitose das bactérias e sujidades, decomposição do tecido necrosado e limpeza local da lesão.

– Etapa Macrofágica: caracterizada pela atuação dos macrófagos, que ao chegarem ao local afetado liberam substâncias biologicamente ativas, proteases, que atuam na remodelagem da matriz extracelular; substâncias vasoativas e fatores de crescimento que atuarão nas fases subseqüentes desde o desbridamento da ferida, angiogênese, proliferação e diferenciação de células epiteliais e a migração celular.

· Fase Proliferativa, regeneração, reconstrutiva ou fibroblástica: caracterizada pela mitose celular e pode se estender por aproximadamente três semanas. O desenvolvimento do tecido de granulação composto por capilares e a reconstituição da matriz extracelular ocorre devido à deposição de colágeno, fibronectina e outros componentes protéicos, visando ao final a promoção da contração e da epitelização.

· Fase Reparadora, maturação ou de remodelação: caracterizada pelas transformações que ocorrem no tecido cicatricial. Seu início é por volta da terceira semana após a ocorrência da ferida e pode durar até dois anos. As transformações ocorrem devido à diminuição progressiva da vascularização e dos fibroblastos, do aumento da força tênsil e a reorientação das fibras de colágeno. A força tensional da cicatriz é determinada pela velocidade, qualidade e quantidade total da deposição de colágeno. Nesta fase, a cicatriz torna-se mais plana e macia e podem ocorrer defeitos cicatriciais como quelóides, cicatrizes hipertróficas ou muito finas e friáveis e hipercromias.

ESTAS INTERCORRÊNCIAS NÃO ACONTECEM DO NADA, NORMALMENTE HÁ UMA EXPLICAÇÃO QUE DEVE SER INVESTIGADA

TIPOS DE CICATRIZAÇÃO

Na classificação é levado em conta o agente causador da lesão, a quantidade de tecido perdido e o conteúdo microbiano.

CICATRIZAÇÃO POR PRIMEIRA INTENÇÃO: constitui a melhor forma para o fechamento, estando associada à lesão por instrumento cortante, ferida limpa com perda mínima de tecido e reduzido potencial para infecção, sendo permitida a junção dos bordos através de suturas. Ocorre no tempo fisiológico, reduz incidência de complicações e deixa cicatriz mínima.

CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO:
 está associada a ferimentos infectados, com grandes perdas teciduais não sendo possível a junção dos bordos e com isso implicando em retardo no reparo tecidual e uma cicatriz significativa, ocorrendo maior incidência de defeitos cicatriciais (quelóide, cicatriz hipertrófica).

CICATRIZAÇÃO POR TERCEIRA INTENÇÃO: está associada a lesões que inicialmente foram submetidas à cicatrização por primeira intenção e que por fatores adversos tornou-se necessário deixar a incisão aberta para drenagem, sendo posteriormente ressuturada. 

FATORES ADVERSOS À CICATRIZAÇÃO

Subdividem-se em Fatores Locais e Fatores Sistêmicos:

A. FATORES LOCAIS: 

Pressão contínua: quando ocorre pressão excessiva ou contínua em área de lesão ou sobre proeminência óssea a irrigação sanguínea torna-se prejudicada, dificultando a irrigação no local da lesão.

Ambiente seco: feridas mantidas em ambiente úmido cicatrizam três a cinco vezes mais rapidamente, pois a migração celular neste ambiente é facilitada. Com quadro álgico (doloroso) menor, devido à umidificação das terminações nervosas, não ocorre à formação de crostas que interferem na migração celular, devido à ausência de ressecamento.

Trauma e edema: a cicatrização é retardada quando ocorrem traumas freqüentes ou edema, que geram uma diminuição/interrupção do fluxo sanguíneo e no transporte nutricional celular.

Infecção: sua presença em nível local ou sistêmico prolonga a fase inflamatória, provoca destruição tecidual, retarda a síntese do colágeno e impede a epitelização. Quando a lesão é comprometida em todas as camadas, expondo músculos, tendões ou ossos, com presença de trajetos é necessário cuidados para prevenir riscos de osteomielite e proliferação de microorganismos.

Tecido desvitalizado ou necrótico: retarda o processo de cicatrização, devendo ser removido através de desbridamento autolítico, enzimático, mecânico ou cirúrgico. Este tecido é ambiente propício para a proliferação de microorganismos.

· Incontinência urinária ou fecal: ambas podem alterar a umidade local, propiciando o rompimento da epiderme e contaminação das lesões que se localizem próximas às áreas de eliminação vesicointestinais.

· Medicamentos tópicos: são citotóxicos para mitogênese, para a viabilidade celular dos fibroblastos e queratinócitos e para a atividade funcional dos neutrófilos. Os anti-sépticos em contato com exsudato e sangue têm sua ação comprometida.

· Antibióticos tópicos: não apresentam efetividade total no tratamento local de infecções e induzem a resistência bacteriana.

B. FATORES SISTÊMICOS

Idade: o idoso é mais susceptível às lesões e ao retardo das fases de cicatrização, devido a problemas como deficiência nutricional, comprometimento imunológico, circulatório, respiratório, ressecamento da pele e fragilidade capilar. Está diminuída a produção de vitamina D, resposta inflamatória, síntese de colágeno, angiogênese e velocidade de cicatrização. A derme diminui 20% da espessura.

Doenças concomitantes: doenças metabólicas, hepatopatias, nefropatias, problemas vasculares e neoplasias retardam ou impedem a evolução do processo de cicatrização.

Condições nutricionais: são os nutrientes que fornecem o substrato necessário para o organismo realizar o processo reconstrutivo e para fazer frente às infecções. A deficiência de alguns nutrientes compromete diretamente no processo cicatricial. O paciente deve ser acompanhado com exames laboratoriais e dados antropométricos.

Drogas sistêmicas: corticóides, agentes citotóxicos e penicilina, entre outras, inibem o processo de cicatrização. Analgésicos e antiinflamatórios interrompem o processo inflamatório e exsudativo.

CARACTERÍSTICAS DOS EXSUDATOS:

• Exsudato seroso: líquido com baixo conteúdo protéico origina-se do soro sanguíneo ou das secreções serosas das células mesoteliais.

• Exsudato sanguinolento: é decorrente de lesões com ruptura de vasos ou diapedese de hemácias. É quase sempre, um exsudato fibrinoso, acompanhado pelo extravasamento de grande quantidade de hemácias.

DEISCÊNCIA

Na medicina chamamos de DEISCÊNCIA a abertura espontânea de suturas cirúrgicas. É uma separação das bordas dos tecidos que foram unidos por pontos, que ocorre durante o período pós-operatório. A deiscência total de uma ferida abdominal, por exemplo, pode levar à evisceração com saída de estruturas (órgãos como o intestino ou às extrusões de próteses). Nas deiscências parciais onde a pele permanecer íntegra, este evento poderá levar ao desenvolvimento de hérnias incisionais tardias. Quando não devidamente diagnosticadas ou não corrigidas levam à formação de hérnias posteriores. As cirurgias contaminadas e infectadas são propensas às infecções e conseqüentemente à deiscência; incisões longitudinais são também mais susceptíveis de ruptura que as transversas. Está também associada à deficiência de vitaminas, entre elas a vitamina C [ácido ascórbico] e tratamento com algumas drogas. Estudos revelam que pacientes que fazem uso crônico de corticóides, quando submetidos a procedimento cirúrgico, apresentam pele com comportamento distinto dos demais doentes e respondem ao processo regenerativo de forma diferente. A deiscência geralmente ocorre nos primeiros dias de pós-operatório. Na maior parte das vezes a complicação só se torna clinicamente óbvia entre o 5º. e o 10º dia, quando, após a retirada dos pontos, a pele se abre espontaneamente como um “zíper”. A evisceração é precedida pela eliminação de secreção sero-sangüinolenta. É comum observa-se ausência de processo inflamatório típico nas bordas da incisão nas cicatrizações normais.

IMPORTANTÍSSIMO: a Deiscência de sutura é uma complicação particularmente grave, não acontece só em cirurgias que envolvem a pele, mas podem acontecer em suturas de anastomoses intestinais, articulações, etc. Ela pode ser parcial em toda a sua extensão de ou total.

EM TERMOS LEIGOS, VAMOS EXPLICAR:

Quando o cirurgião geral faz uma cirurgia no abdome, por exemplo, o médico terá que abrir várias camadas de tecido até chegar à cavidade abdominal, onde se encontram os órgãos. A ordem de abertura será a seguinte: (1º.) pele; (2º.) subcutâneo; (3º) músculo; (4º) aponeurose e (5º) peritônio. Dependendo do local do corte, pode ter mais ou menos camadas; este exemplo é de uma laparotomia convencional, que é o ato de abrir a barriga com um corte no meio, verticalmente, usado em cirurgias de emergência. Após trabalhar na cavidade, o médico precisa “fechar a barriga”. Ele o fará reconstituindo todas as camadas antes abertas com pontos, começando pela mais interna e terminando com a pele (que são os “pontos” que a gente vê externamente). Os fios cirúrgicos são de diferentes materiais; a escolha irá depender do tipo de tecido que o fio vai estar em contato (se é músculo ou aponeurose ou subcutâneo ou pele ou outros) e da força necessária para manter os tecidos unidos, até que o organismo “cicatrize”. Ocorre “deiscência” se em alguma dessas camadas o fio romper ou “afrouxar”. Isso pode acontecer por várias razões, entre as quais: 1) infecção, 2) condições que possam aumentar a pressão interna na barriga, fazendo com que fique “forçando os pontos” (por exemplo, ascite (água dentro do peritônio), tosse excessiva, falta de ar…), 3) má técnica ou fios inadequados. A depender da camada em que ocorreu a deiscência, ela pode ser mais superficial (se for à pele) ou interna (se for às camadas mais profundas), podendo levar à formação de hérnias, que são complicações clássicas das deiscências. DEU PARA ENTENDER?

CAUSAS PROVÁVEIS DA FALHA DE CICATRIZAÇÃO E ABERTURA DE SUTURAS:

 infecção;
 desnutricão: hipoproteinemia (regimes com dietas mal orientadas)
 idade avançada;
 uremia;
 diabetes;
 uso de corticóides;
 hipóxia;
 má técnica cirúrgica de sutura (fechamento da ferida operatória), suturas muito apertadas, poucos pontos de suturas, suturas muito frouxas;
 tabagismo;
 tosse e vômitos incoercíveis;
 esforço físico precoce;
 outros.

TRATAMENTO:

 diagnóstico precoce e controle médico responsável, informando ao paciente e familiares das condutas que o caso requer;
 reconduzir imediatamente o paciente para sala operatória, a fim de proceder a ressutura e as medidas de maiores interesses;
 manter o paciente clinicamente estável e iniciar todas as medidas preventivas contra infecção, controle da glicose etc, oxigenioterapia, ativar protocolo de condutas de rotina específica para o caso;
 proceder cirurgicamente de acordo com as técnicas adequadas para esta eventualidade

Resolução Conselho Federal de Medicina Nº 1.457/95

O Conselho Federal de Medicina, no uso de suas atribuições que lhe confere a Lei Nº 3.268. de 30 de Setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto Nº. 44.045, de 19 de Julho de 1958, e CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina, em conjunto com os Conselhos Regionais de Medicina Constitui o órgão supervisor e fiscalizador do desempenho profissional dos médicos de todo o pais;
CONSIDERANDO o surgimento de novas técnicas e procedimentos de pesquisa em Medicina cuja aplicação implica na fiel observância aos preconceitos contido no Código de Ética Médica;
CONSIDERANDO a necessidade de se estabelecer uma correta definição sobre as características e fundamentos da Medicina Hiperbárica;
CONSIDERANDO a Oxigenioterapia Hiperbárica (OHB) como procedimento terapêutico consagrado nos meios científicos e incorporado ao acervo de recursos médicos, de uso corrente em todo País CONSIDERANDO o decidido na Reunião Plenária de 15/09/1995.

RESOLVE:
Adotar as seguintes técnicas para o emprego de OHB:

I – DISPOSIÇÕES GERAIS
1.1 – A oxigenioterapia hiperbárica (OHB) consiste na inalação de oxigênio puro, estando o individuo submetido a uma pressão maior do que a atmosférica, no interior de uma câmara hiperbárica;
1.2 – As Câmaras hiperbáricas são equipamentos resistentes a pressão e podem ser de dois tipos:
“multiplace (de maior porte, pressurizada com ar comprimido e com capacidade para várias pessoas simultaneamente) e “monopaciente” (que permite apenas acomodação do próprio paciente, pressurizada, em geral, diretamente com O2).
1.3 – Não se Caracteriza como oxigenioterapia hiperbárica (OHB) a inalação de 100% de O2 em respiração espontânea ou através de respiradores mecânicos em pressão ambiente, ou a exposição de membros ao oxigênio por meio de bolsa ou tendas, mesmo que pressurizada, estando à pessoa em ar ambiente.

II- INDICAÇÃO
2.0 – A indicação da oxigenioterapia hiperbárica é de exclusiva competência médica.

III- APLICAÇÃO da OXIGENIOTERAPIA HIPERBÁRICA:

3.0 – A aplicação da oxigenioterapia hiperbárica deve ser realizada pelo médico ou sob sua supervisão.
4.0 – As aplicação clínicas atualmente reconhecidas da oxigenioterapia hiperbárica são as seguintes:
4.1 – Embolias gasosas;
4.2 – Doença descompressiva;
4.3 – Embolia traumática pelo ar;
4.4 – Envenenamento por monóxido de carbono ou inalação de fumaça;
4.5 – Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos;
4.6 – Gangrena gasosa;
4.7 – Síndrome de Fournier;
4.8 – Outras infecções necrotizantes de tecidos moles: celulites, fasciítes, e miosites;
4.9 – Isquemias agudas traumáticas: lesão por esmagamento, síndrome compartimental, reimplantação de extremidades amputadas e outras;
4.10 – Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas (aracnídeos, ofídios e insetos);
4.11 – Queimaduras térmicas e elétricas;
4.12 – lesões refratárias: úlceras de pele, pés diabéticos, escaras de decúbito; úlceras por vasculites auto-imunes, deiscências de suturas;
4.13 – Lesões por radiação: radiodermite, osteorradionecrose e lesão actínicas de mucosas.
4.14 – Retalhos ou enxerto comprometidos ou de risco;
4.15 – Osteomielites.

COMENTÁRIO:

A deiscência é um evento muito desagradável quando ocorre. Nós cirurgiões da BG já nos defrontamos com esta eventualidade. A primeira coisa que fazemos é um questionamento com nós mesmo do por quê está acontecendo tal fenômeno. Faz parte da nossa rotina cirúrgica uma boa programação de tática e técnica cirúrgica. Sabemos que existem certos pontos críticos de suturas como a confluência das cicatrizes de redução de mama no cruzamento das linhas vertical e horizontal, sabemos também que pele sofrida de estrias múltiplas é um fator predisponente; existem ainda os pontos críticos do abdome bem na linha média e os pontos de bloqueios nas ritidoplastias. Nestas cirurgias sempre tracionamos e fazemos os movimentos de rotação de maneira suave para que não fique tenso demais ou flácido, pois este não é o objetivo destas cirurgias. Sabemos também que a integridade microcirculação periférica nestes locais é um fator de suma importância, assim os fumantes, diabéticos tipo ll mesmos controlados podem ser pacientes susceptíveis. A extrusão de pontos ou rejeição dos mesmos constitui um outro fator a ser observado. No geral, mantemos-nos sempre presente com o paciente, fazendo os curativos, cobertura com antibiótico, assumindo controle total da situação e, tão logo possível a ressutura. Ficamos em estado de alerta constante para o não desenvolvimento de outras eventualidades indesejáveis.

*A imagem ilustrativa deste post retirei do site http://images3.minhavida.com.br/imagensConteudo/16597/mamo%20redutora%20media_16597_35718.jpg através de pesquisa na internet.
*As informações acima retirei do site http://www.bgcirurgiaplastica.com.br/ep-deiscencia.htm e http://www.saúde.rj.gov.BR/Docs./cace/MANUALCurativos.pdf através de pesquisa na internet.
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Sobre maryalcantaras

Sou uma pessoa calma e bastante tímida. Não costumo sair muito e por isso vivo na internet. Sou bem eclética em questões referentes a preferências... adoro ler, ouvir música, dançar e tomar umas biritas de vez em quando... mas o que eu adoro mesmo é DORMIR e BEIJAR!!! Meu hobbie é DORMIR. Me interesso por coisas variadas, gosto tanto de coisas simples quanto de coisas rebuscadas. "O Amor conquista-se com Amor e não impondo regras." (A.D.) E talvez tenha de praticar um pouco mais a minha tolerância...
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2 respostas para Cirurgia Plástica Reparadora – Deiscência de Ferida Operatória

  1. Isabela mantovani disse:

    Já realizei 7 cirurgias cheguei a ficar um ano sem a minha prótese, logo coloquei e após 10 dias se abriu, fui submetida a nova cirurgia e agora após uns 20 dias novamente abriu, não consigo entender o porque o peito direito nunca deu problema é o esquerdo até hoje tenho que passar por isso. Estarei indo novamente para meu médico desanimada sem saber o que fazer, logo acredito que ficarei novamente sem a minha prótese esquerda.

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    • Oi Isabela!

      Vi seu comentário no meu blog…

      Fico grata pela sua visita e comentário…

      O blog é um espaço onde exponho minha experiência pessoal sobre as cirurgias plásticas reparadoras…

      Na época em que fiz os procedimentos, seja na primeira ou na segunda cirurgia, tive total apoio da equipe médica que acompanhava meu caso e todos os procedimentos decididos após as intercorrências eram discutidos comigo quanto aos riscos…

      Mas com certeza não é nada confortável esse período de pós-operatório com incertezas que as intercorrências acarretam…

      No meu caso, não precisei retirar as próteses e após alguns meses de medicação com antibióticos e pomadas cicatrizantes a cicatrização da feriada operatória aconteceu… ainda observo a presença de seroma em uma das mamas e esporadicamente vou ao consultório médico, onde a cirurgiã plástica drena o líquido… faço tbm ressonância magnética das mamas para acompanhar o posicionamento das próteses, que no lado onde ainda observa-se seroma encontra-se rotacionada e ainda não defini com a médica se será caso de novo procedimento para o reposicionamento da prótese…

      Espero ter esclarecido suas dúvidas!

      E torço para que a melhor solução chegue a você…

      Caso queira conversar mais a respeito do tema estou à disposição no Facebook – Mariana Alcântara.

      Att,

      Mariana Alcântara

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